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Parola al neurologo. Quando si inizia o si cambia una terapia

Nella mia professione di neurologo quando prescrivo uno psicofarmaco, una volta formulata la diagnosi, devo tenere conto di molti fattori: età, sesso, presenza di patologie a carico di altri organi, allergie, intolleranze e di un aspetto meno quantificabile ma altrettanto importante rappresentato dalla “compliance” in pratica l'adesione del paziente alla terapia. Ora, in caso di pazienti cosiddetti “de novo”, quei pazienti cioè che non assumono farmaci,  la prescrizione tiene conto degli elementi descritti  e di quella che è l’esperienza professionale.
Certamente  più impegnativa è la scelta dei farmaci in caso di pazienti già seguiti da altri specialisti ed in terapia farmacologica.
In questo caso il paziente ha spesso alle spalle  una lunga storia di malattia, sia essa  ansia, depressione, attacchi di panico ed altro, ha assunto molti  farmaci e a dosaggi diversi ma senza che si siano manifestati i benefici sperati.
In queste situazioni la buona prassi prevede, dopo una attenta valutazione e  la conferma della diagnosi,  la modifica della terapia, la sostituzione di uno o più farmaci o, in alcuni casi. la prosecuzione della stessa, apportando però una correzione al   dosaggio   giudicato in eccesso  o in difetto. Quando si sostituisce  uno psicofarmaco il primo passo da compiere è informare il paziente delle possibili, e non infrequenti, problematiche che un simile intervento comporta, partendo ovviamente dalla osservazione condivisa  che la terapia in atto  non è o non è più efficace.
Quali sono questi problemi? Il primo, molto “tecnico” è legato al funzionamento stesso del cervello le cui   le cellule nervose, i cosiddetti neuroni  comunicano tra loro  attraverso le sinapsi, che possiamo definire la zona di contatto tra i neuroni. Dalla sinapsi vengono  rilasciati i neurotrasmettitori, in pratica i messaggeri dell’informazione. Gli psicofarmaci sono un gruppo di farmaci, in grado di curare o di attenuare i sintomi di molti disturbi psichici attraverso un'azione complessa sui neurotrasmettitori,  agendo a livello di specifiche zone del cervello. L'argomento è molto complesso e può essere oggetto di discussioni future.
E gli altri problemi? Quando  si introduce in terapia un “nuovo” psicofarmaco, ma possono essere anche più di uno, è necessario sospendere i “vecchi” farmaci, riducendone progressivamente il dosaggio ed aumentando nel contempo il dosaggio del “nuovo” ,  fino ad arrivare alla dose considerata ottimale per le esigenze del paziente. A volte però , dipende dalla terapia, l'interruzione del “vecchio” farmaco può essere fatta anche bruscamente. Nella fase di sostituzione si può avere un peggioramento della sintomatologia dovuto  alla possibile presenza di effetti collaterali, che devono essere sempre descritti al paziente, del “nuovo” farmaco che possono sommarsi a quelli imputabili al “vecchio” farmaco. In più il farmaco che si va a sospendere, gradualmente o no,  continua a svolgere la sua azione, sia pure parziale, a livello dei neurotrasmettitori, con una “efficacia” via via minore, anche se insufficiente ad agire sui sintomi.  Il “nuovo” farmaco ha bisogno di tempo per determinare l'effetto terapeutico, in pratica per sostituirsi a livello cerebrale al “vecchio” farmaco, motivo per cui il paziente in questa fase è “scoperto” e può avvertire un peggioramento dei propri sintomi. Gran parte degli antidepressivi, ad esempio, impiega dalle 2 alla 4 settimane prima di manifestare la sua azione terapeutica e per una risposta ottimale occorrono non meno di 2 mesi. Gli ansiolitici invece hanno maggiore rapidità di azione e vengono perciò  associati agli antidepressivi, soprattutto nelle prime fasi del trattamento farmacologico. Un ultimo aspetto, non marginale, è legato all'atteggiamento di  alcuni  pazienti che, quando gli viene modificata la terapia , assunta spesso da anni,  pur senza più  beneficio,  mostrano una certa resistenza nell'accettare un nuovo farmaco, nel timore di stare peggio.
 Dr. Francesco Cesarino- Neurologo

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